TACR-2016-012005
泰人社发〔2016〕135号
各县市区人力资源和社会保障局，泰安高新区、泰山景区人事劳动局，各级医疗保险经办机构，各协议医药机构：
现将《泰安市基本医疗保险参保人员个人信用失信管理办法》印发给你们，请按要求贯彻执行。
附件：泰安市基本医疗保险参保人员个人信用失信管理办法
2016年11月21日
泰安市基本医疗保险参保人员个人信用失信管理办法
第一条 为保障基本医疗保险基金安全平稳运行，规范基本医疗保险参保人员就医行为，强化个人诚信意识，推进社会信用体系建设，根据《社会保险法》、人力资源和社会保障部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）等相关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 泰安市城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险参保人员个人违反基本医疗保险有关法律、法规、政策规定，造成基本医疗保险基金损失的不良行为，适用本办法。
第三条 医疗保险经办机构应当加强对参保人员、协议医药机构执行基本医疗保险政策和管理制度规定情况的监督检查。
第四条 参保人员有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，除按照国家法律法规给予处理外，视为个人信用失信：
（一）伪造、涂改医药费用票据、处方、病历、医疗文书的；
（二）违规重复、超量开药的；
（三）伪造各种就医材料的；
（四）转卖基本医疗保险基金报销的药品的；
（五）冒名住院、挂床住院的；
（六）享受基本医疗保险待遇条件发生变更或丧失享受待遇资格，未按规定到医疗保险经办机构办理相关变更、注销手续的；
（七）采用虚假就医购药等方式套取社保卡个人账户金余额的；
（八）其他骗取基本医疗保险待遇的行为。
第五条 对失信参保人员，医疗保险经办机构应视情节对其采取以下措施：
（一）下达书面告知书；
（二）在医疗保险信息管理系统内加注标识，实施重点监管；
（三）将失信记录与其他诚信管理系统共享；
（四）变更失信人员住院、门诊慢性大病、门诊统筹结算方式。
1、失信参保人员在协议医药机构发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，先由个人全额垫付；
2、垫付后，失信参保人员于当年12月份将结算材料报参保地医疗保险经办机构，按政策规定给予报销；
3、对套取待遇未追回的，失信期间应报销的医疗费用，待套取的相关待遇全额追回后再予以支付。
第六条 失信参保人员失信行为一经查实，失信记录保留两年。若在两年内有新发生失信行为的，以最后一次失信行为查实时间为起点再计算两年。
若在两年内无新发生失信行为的，医疗保险经办机构应将失信记录解除并将其住院、门诊慢性大病、门诊统筹结算方式予以恢复。
第七条 因个人信用失信被列入重点监管的参保人员，应当积极配合医疗保险经办机构的监督管理，主动纠正和规范自身就医购药行为。
第八条 医疗保险经办机构对举报违规就医购药行为的举报人，经查证属实的，按照市人社局、财政局《转发<关于印发山东省社会保险基金监督举报奖励暂行办法的通知>的通知》（泰人社发〔2015〕44号）规定给予举报人奖励。
第九条 协议医药机构应主动规范参保个人医疗行为，积极配合做好参保人员失信行为的调查落实。
第十条 本办法由泰安市人力资源和社会保障局负责解释。
第十一条 本办法自2017年1月1日起施行，有效期至2021年12月31日。
